En esta ocasión vamos a contarles algunas cuestiones sobre la medicina prepaga. Este servicio es muy sensible ya que se encuentra en juego el derecho a la salud de las personas.
Como primera cuestión, hay que tener en cuenta que existe el Programa Médico Obligatorio, comúnmente conocido como PMO. Este programa, que es de cumplimiento obligatorio para las empresas de medicina prepaga, establece los servicios y tratamientos mínimos que deben brindar estas empresas. Vos tenés derecho a exigir que la empresa de medicina prepaga cumpla con el tratamiento que necesitás si el mismo está incluido en el PMO. Para saber más sobre cuáles prestaciones están incluidas en el PMO, podés consultar con ACYMA o con la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación.
Una situación típicamente conflictiva entre consumidores y usuarios se da cuando la empresa de medicina prepaga pretende no cubrir o excluir la cobertura del paciente consumidor.
Esta exclusión de la cobertura se da, generalmente, de tres maneras:
1) Cuando la medicina prepaga afirma que la enfermedad era preexistente a la contratación. Para que la empresa pueda eximirse de cubrir la prestación, ella debe probar que la enfermedad ya estaba al momento de que el consumidor contrató. En ese sentido, la empresa tiene que haber realizado exámenes al consumidor, caso contrario, no va poder sostener que la enfermedad era preexistente y de esa manera evitar brindar la cobertura.
2) El segundo supuesto de exclusión conflictivo se da cuando la empresa aduce la existencia de un período de carencia antes de que el consumidor pueda acceder a determinada prestación (por ej. Cirugías cardiovasculares). Acá hay que tener presente que las prestaciones obligatorias bajo el PMO no pueden estar sujetas a ningún plazo de espera.
3) El tercer caso conflictivo es de la rescisión abusiva del contrato al cumplir el consumidor determinada edad (generalmente 65 años) o ante determinada enfermedad por parte del consumidor. Las empresas hacen esto porque en estos casos el paciente empieza a ser mucho más “caro”. Estas rescisiones son abusivas y están prohibidas según lo que ha fallado la Justicia en muchísimos casos.
Si vos, o un familiar o amigo tienen alguno de estos problemas u otros con una empresa de medicina prepaga, en principio, disponés de varias soluciones legales. Algunas de ellas son hacer un reclamo ante la dirección de defensa del consumidor de tu ciudad o provincia, o recurrir a una acción judicial rápida como puede ser un amparo o una medida cautelar.
ACYMA se encuentra a tu disposición para asesorarte sobre las distintas soluciones posibles ante un problema con una empresa de medicina prepaga.
